没在“指定病院”就医，保障公司八成拒赔？听金融法院法官说

要是受伤被“120”关键就近送诊，莫得到保障左券商定的病院，这种情况下，保障公司是否有权拒赔？8月2日，上海金融法院官方微信公众号发布的一则二审判案例透露，保障公司必须理赔。

上海金融法院申诉审查及审判监督庭副庭长许晓骁在分析中暗示，“非论保障左券中的指定定点病院条件是否商定了荒芜情形，在情况关键必须立即送医的情况下，被保障东谈主不错不受该条件的不停。”

一审与二审法院“不雅点一致”

许晓骁上述分析是有具体所指的。这还要从两年前的一次事故提及。

小余是又名某电梯公司的工东谈主，2021年7月的一天，他在某工地安设电梯的操作经过中失慎割伤了右手，被关键送至某病院救治。把柄病院病历记录，小余那时出血约200毫升，同期肌腱、骨间背动脉、静脉、神经等王人受到毁伤。

电梯公司为小余垫付了医疗用度等后，把柄其购买的老板职守险向某保障公司请求理赔。但保障公司称，小余就诊的病院不稳妥保障左券中伤者“应当在二级以上（含二级）病院或保障东谈主（即该保障公司）招供的医疗机构就诊”的商定，故不予理赔。

一审法院经审理认定，事故发生时小余从事电梯安设维修责任，稳妥保单商定的承保奇迹类别，属于保障公司的保障职守界限，判决保障公司向电梯公司支付保障金15万余元。但保障公司反抗上诉至上海金融法院。

上海金融法院经审理觉得，小余受伤后，动脉、静脉、神经等均出现了毁伤，且出血量达200毫升，事故发生后40分钟把握由120救护车送至某病院，从毁伤情况、送医工夫及送医口头分析，本案保障事故恰那经常相识的关键情况必须立即就医的情形，不受保障左券中指定定点病院条件的不停，故保障公司应当向电梯公司进行理赔，最终驳回上诉，保管原判。

这一“荒芜情况”成为胜诉关节

法庭上控辩两边温情焦点联接在法条上。按照《保障法法律讲明讲明（三）》第二十条文定，“保障东谈主以被保障东谈主未在保障左券商定的医疗作事机构接管诊治为由隔断给付保障金的，东谈主民法院应予复旧”。

可是在这则法条的临了，还有一句“例外条件”——“但被保障东谈主因情况关键必须立即就医的之外。”

而这也成为小余和他场合的电梯公司这起保障赔付案件最终胜诉的关节。

“一般情况下，应当按照保障左券的商定实验左券义务”，但是“荒芜情况下，被保障东谈主（举例本案中的小余）不受指定定点病院保障条件不停”。许晓骁对此讲明谈。

来自他的先容，保障东谈主通过商定指定定点病院保障条件，有助于减少诚信风险，幸免被保障东谈主与不正规医疗机构吞并损害保障东谈主的利益。因此，莫得荒芜情况下，受伤雇员应当按照保障左券的商定，遴选稳妥左券商定的医疗机构。

上海交通大学凯原法学院特聘教诲韩长印也觉得，本案中触及的“指定定点病院条件”是保障公司为了防患保障欺骗而规矩的荒芜条件，通过指定定点病院，不错灵验限渡过度医疗等风险，减少保障欺骗行径。

“但探讨到一些关键情况下，被保障东谈主可能无法到指定病院就医，故保障法法律讲明讲明（三）中加多了‘例外条件’。”韩长印补充谈。

“如本案中触及的伤者因情况关键必须立即就医的情形。这种情形下即使被保障东谈主在定点病院之外就医，保障公司仍需赔付。”韩长印对法院的判决暗示复旧。

触及东谈主民全国生命健康职权的，应秉抓东谈主民至上、生命至上的理念

具体的法条之外，来自许晓骁的先容，法院也应当从故意于伤者实时救治，保障生命健康权的角度，详细伤情严重进程、送医工夫、送医口头等情况从常理进行分析判断。“触及东谈主民全国生命健康职权的，应秉抓东谈主民至上、生命至上的理念”。他说谈。

本案中，许晓骁分析觉得，从伤情看，伤者小余是因角磨生动手不测受伤，手部静脉、动脉、神经等均遭逢了损害，且有多量出血，稳妥东谈主们经常相识的关键情况。从送医口头看，伤者小余是通过拨打120急救电话，由救护车被送至病院就诊。把柄国度卫生健康委员会制定的《院前医疗急救处分倡导》第23条文定，急救中心（站）和急救网罗病院应当按照就近、就急和应许专科需要、兼顾患者意愿等原则，将患者转运至医疗机构救治。急救东谈主员把柄专科判断，将小余送至案涉病院，在此经过中，小余并未作出主不雅遴选，也未存在职何缺陷。

因此关于法院的判决，韩长印从第三方学者的角度也觉得“体现了东谈主民至上、生命至上的理念和价值取向。”

新京报贝壳财经记者 黄鑫宇

裁剪 宋钰婷

校对 卢茜